Controle aanvragen

Ondergetekende*

Bedrijf/Organisatie*

Adres*

E-mail*

Telefoonnummer*

Ondernemingsnummer*

Factuur digitaal versturen naar*

Aantal werknemers in dienst*

Geeft hierbij opdracht aan Medilim tot het uitvoeren van een controle bij volgende persoon:

Naam en voornaam*

Verblijfadres*

Ziekteperiode van*

Ziekteperiode tot*

Geslacht*

Man
Vrouw

Indien afwezig*

Geen hercontrole
Hercontrole aan huis
Hercontrole op kabinet (enkel als dit vermeld wordt in het arbeidsreglement)

De kostprijs voor een controle bedraagt €117 (excl. btw). Is de werknemer afwezig dan kan er een hercontrole uitgevoerd worden. De kostprijs van deze hercontrole bedraagt €107 (excl. btw). Ondergetekende verklaart hierbij namens zichzelf en het bedrijf akkoord te gaan met het resultaat van de controle en verbindt zich ertoe de kostprijs van de uitgevoerde controles over te maken voor op BE56 4586 5412 0188 binnen de 30 dagen na factuur.

Opgemaakt te*

Datum*

Toestemming*

Ik geef toestemming dat Medilim bovenstaande gegevens zal verwerken en bewaren zoals beschreven in de privacyverklaring.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.